Az elektronikus vagy papíralapú orvosi dokumentáció egyéni és kollektív dokumentációból áll.
Amikor dokumentációról beszél és ír, érdemes szem előtt tartani:
1) egyedi dokumentáció - az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő egyes betegekről;
2) összefoglaló dokumentáció - az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő összes betegre vagy betegcsoportra vonatkozik.
Érdemes megjegyezni, hogy az egyedi dokumentáció a következőket tartalmazza:
1) egyedi belső dokumentáció - az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó szervezet igényei szerint
2) külső, egyedi dokumentáció - a szervezet igénybevételével igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő betegek szükségleteihez.
Egyéni belső dokumentáció
A belső egyedi dokumentációban bejegyzést tesznek a külső egyedi dokumentumok kiadásáról, vagy csatolják azok másolatait. A papír formában őrzött egyedi dokumentáció minden oldalát feltünteti legalább a beteg utó- és vezetékneve. Abban az esetben, ha elektronikus formában vezetett egyedi dokumentációból nyomtatnak, a nyomtatás minden oldalát legalább a beteg utó- és vezetéknevével jelölik.
Ha a páciens személyazonosságának megállapítása nem lehetséges, a dokumentációt "NN" jelöléssel kell ellátni, megjelölve az azonosítást megakadályozó okot és körülményeket. A belső egyedi dokumentáció tartalmazza a páciens által benyújtott dokumentumok másolatait, vagy az azokban szereplő információk fontosak a diagnosztikai, kezelési vagy ápolási folyamat szempontjából. Az egyedi belső dokumentációban szereplő dokumentum nem távolítható el belőle.
Az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó szervezet orvosi dokumentációt nyújt be
1) egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó szervezetek, ha ez a dokumentáció szükséges az egészségügyi szolgáltatások folyamatosságának biztosításához;
2) állami hatóságok, a Nemzeti Egészségpénztár, az orvosi szakmák önkormányzatának szervei, valamint a nemzeti és tartományi tanácsadók, amennyiben ezeknek a szervezeteknek feladataik elvégzéséhez szükségesek, különös tekintettel az ellenőrzésre és a felügyeletre;
3) nyugdíjhatóságok és rokkantsági csoportok az általuk lefolytatott eljárások kapcsán;
4) az egészségügyi szolgáltatások nyilvántartását vezető szervezetek, a nyilvántartások vezetéséhez szükséges mértékben;
5) biztosító társaságok, a beteg beleegyezésével;
Az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó szervezet az utolsó naplózási év végétől számított 20 évig őrzi az orvosi dokumentációt, kivéve:
1) orvosi dokumentáció a beteg testi sérülés vagy mérgezés következtében bekövetkező halála esetén, amelyet a halál bekövetkezésének naptári évének végétől számított 30 évig megőriznek;
2) a beteg orvosi dokumentációján kívül tárolt röntgenfotók, amelyeket a fénykép elkészítésének naptári évének végétől számított 10 évig tárolnak;
3) vizsgálatokra vagy orvosi rendelésekre történő beutalások, amelyeket azon naptári év végétől számított öt évig tárolnak, amelyben a beutalás vagy megrendelés tárgyát képező szolgáltatást nyújtották;
4) a 2 évesnél fiatalabb gyermekek egészségügyi nyilvántartása, amelyet 22 évig vezetnek.
A tárolási idő lejárta után az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó szervezet megsemmisíti az orvosi dokumentációt oly módon, hogy megakadályozza az érintett beteg azonosítását.
A tárolási időtartam lejárta után a 3. cikk alapján kiadott rendelkezéseket kell alkalmazni az orvosi dokumentáció kezelésére, amely a nemzeti levéltári erőforrásokról és levéltárakról szóló törvény rendelkezései értelmében már akkor archív anyag. 5 mp Törvény 2. és 2b.
Ezután a levéltári anyagokat hozzáférhetővé teszik a szervezeti egységek és az állampolgárok (pl. Annak a személynek a családtagjai, akinek az orvosi nyilvántartását archiválták), valamint a tudomány, a kultúra, a technológia és a gazdaság céljaira. Levéltári anyagok biztosítása a fenti igényekhez ingyenes.
Jogi alap:
1983. július 14-i törvény a nemzeti levéltári forrásokról és levéltárakról (Journal of Laws, 2011, 123. szám, 698. tétel és 171. szám, 1016. tétel),
2008. november 6-i törvény a beteg jogairól és a betegjogi ombudsmanról (Journal of Laws, 2012, 159. tétel, módosítva)
